La programmazione regionale della rete per l’ictus è contenuta nel DCA n. 47 del 28/8/2017 che ha approvato il “Documento di programmazione della rete ospedaliera, e delle reti dell’emergenza e delle reti tempo-dipendenti” , a cui si fa riferimento nello specifico PDTA approvato con Deliberazione del Direttore Generale n. 1030 DEL 29/09/2017 “POS 2015/18 – PROGRAMMA 11: RIEQUILIBRIO OSPEDALE-TERRITORIO – INTERVENTO 11.2 RETE DELL’EMERGENZA E DELLE RETI TEMPO DIPENDENTI – AZIONE 11.2.4 – RETE ICTUS – ADEMPIMENTI: INDICATORE: DEFINIZIONE PDTA PER LA CURA DELLE PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI ACUTE – APPROVAZIONE “.
La Rete per l’Ictus viene istituita in relazione ai criteri già utilizzati per la Rete Ospedaliera di Emergenza e prevede un rapporto epidemiologico secondo le indicazioni del Ministero della Salute di 3.200 ictus per1.000.000 di abitanti con una prevedibilità in Molise di circa 1.100 nuovi casi/anno di cui circa 350 passibili di trombolisi.
Le diagnosi associabili all’ictus cerebrale, con differente percorso terapeutico, sono le seguenti:
• i casi di emorragia cerebrale;
• i casi di ictus trombotico;
• i casi di TIA (ischemie transitorie)
• i casi di vasculopatie cerebrali acute e subacute senza danno immediato del tessuto nervoso.
Il principio guida nella organizzazione della rete deve essere quello di selezionare i pazienti da indirizzare alle unità ictus (sia hub che spoke), perché suscettibili di terapia chirurgica, endovascolare o farmacologica, assistendo gli altri pazienti, che sono la gran maggioranza, in aree di degenze a minor specializzazione. Il paziente dovrà quindi essere direttamente ricoverato presso una Stroke Unit (SU) riconosciuta; qualora questo non fosse immediatamente possibile, l’ospedale che lo ha accolto dovrà garantire, con la propria organizzazione interna, il trasferimento per ricovero presso altro ospedale dotato di SU in tempi utili per i trattamenti effettuabili in quel singolo paziente.
L’organizzazione del primo soccorso, il cosiddetto “percorso Ictus” è quindi il fattore chiave per selezionare ed indirizzare i pazienti verso il centro giusto, e va accuratamente predisposto in ogni singola ASL.
Tutto il percorso assistenziale per l’ictus trombotico deve tendere ad assicurare l’inizio della terapia entro 4.30 ore dall’ inizio dei sintomi; per le forme emorragiche la tempistica dell’intervento è variabile, ma è comunque opportuno ridurre a tempi strettamente necessari la fase di diagnosi e dell’eventuale trasferimento del paziente, entro le sei ore dall’inizio dei sintomi.
Nel caso di trasporto con il 118, la centrale operativa stabilisce la sede di ricovero più opportuna come da raccomandazioni contenute nel P.D.T.A.; tuttavia la prevalenza dei pazienti viene trasportata con mezzi propri e quindi quasi sempre raggiunge l’ospedale più vicino.
Questi ospedali, in relazione a specifiche condizioni cliniche, possono trasferire i pazienti, previo accordo, ai centri ictus ovvero assisterli nelle proprie degenze di medicina o geriatria.
Qualsiasi trasferimento di pazienti con ictus al centro ictus (spoke-hub) di riferimento, dal 118 o da altri ospedali, deve essere preventivamente autorizzato dal centro stesso; il centro ictus (spoke-hub) non può rifiutare il trasferimento di pazienti suscettibili di terapia trombolitica o chirurgica dall’area di proprio competenza.
Trasferire pazienti, che non hanno possibilità di giovarsi della tecnologia delle unità stroke (spoke-hub), senza l’autorizzazione del centro (spoke-hub) rischia di produrre un intasamento ed un malfunzionamento degli stessi e quindi di vanificare la funzione stessa della rete.
I livelli di assistenza della SU, garantiti da protocolli verificati e concordati in ambito regionale e nazionale, riconoscono la specialità clinica “Stroke Unit” dell’ospedale, la sua integrazione nel sistema di emergenza-urgenza (“118”) e il percorso del paziente dal triage di ingresso alla dimissione.
La disciplina di riferimento in cui vanno organizzatele SU è la Neurologia, ovvero piattaforme di degenza condivise tra Neurologia e Neurochirurgia.

Area di diagnosi internistica (Plesso Ospedaliero Spoke) di Termoli e Isernia
Sono necessarie per rispondere diffusamente, a livello territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura per la maggior parte dei pazienti con ictus cerebrale.
Si caratterizzano per la presenza, in area di degenza specializzata per pazienti con ictus, di:
• competenze multidisciplinari (compreso personale specializzato per l’erogazione di procedure Eco Doppler TSA ed ecocardiografia, inclusive o esistenti nel contesto della struttura);
• almeno un medico esperto dedicato;
• personale infermieristico formato e in numero adeguato;
• possibilità di monitoraggio di almeno un posto letto;
• riabilitazione precoce (fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale);
• assistente sociale;
• TC cerebrale 24ore su 7 giorni;
• collegamento operativo con le Stroke Unit per invio immagini e consultazione (telemedicina);
• collegamento operativo (protocolli condivisi di valutazione del danno e della disabilità, di indicatoridi processo riabilitativo e di esito) con una o più strutture riabilitative territoriali;
• collegamento operativo con il territorio (Medicina Generale, Servizi Assistenziali).

Stroke Unit (Plesso Ospedaliero Hub) di Campobasso
Oltre ai requisiti delle Aree di de, quelle di II livello devono poter garantire:
• la terapia fibrinolitica endovenosa;
• la pronta disponibilità neurochirurgica (anche in altra sede con supporto tecnologico telediagnostico);
• TC cerebrale e/o angio-TC H24 con apparecchio volumetrico multistrato ad almeno 16 strati (possibilmente 64 strati) [e/o RM encefalo, RM DWI, angio-RM];
• diagnostica neurosonologica epiaortica e intracranica (erogata da personale dedicato o dallo specialista neurovascolare);
• ecocardiografia TT e TE.

La centralizzazione primaria del 118
✓ Il personale del 118 sulla scena seleziona, secondo criteri clinici definiti dalle linee guida, i pazienti passibili di trattamento trombolitico.
✓ Il paziente con sintomi neurologici acuti deve eseguire la TC entro 60’ presso la struttura ospedaliera di riferimento.
✓ Eseguita la TC, il Medico di Emergenza allerta il centro “Hub” in teleconsulto, trasmette le immagini principali dell’esame tomografico a distanza secondo criteri definiti.
✓ I Centri condividono la decisione dell’eventuale trasferimento.
✓ Se il paziente non può essere trasferito presso l’Hub nei tempi previsti dalle linee guida per il trattamento trombolitico, viene stabilito il percorso della trombolisi nella sede periferica nei tempi previsti, e deciso l’eventuale contestuale trasferimento presso il centro “Hub”.
✓ Nel centro Hub è prevista la radiologia interventistica.
✓ Nel caso che il paziente non sia candidabile a trombolisi, questo viene ricoverato presso l’ospedale di riferimento, trattato secondo le indicazioni delle linee guida e inviato rapidamente al programma riabilitativo.
✓ In caso di ictus emorragico il Paziente viene trasferito esclusivamente presso l’Hub.
L’attuazione del modello secondo i criteri descritti viene configurato in coerenza con la contestuale ridefinizione delle caratteristiche dei mezzi e degli equipaggi facenti capo alle postazioni dell’emergenza territoriale prevista nel presente documento e la formazione del personale addetto.
In particolare, il percorso formativo dovrà essere articolato secondo due livelli di intervento:

• implementazione della selezione extra-ospedaliera da parte del personale 118;

• implementazione delle competenze del personale della medicina e dell’emergenza dei centri “spoke” per acquisire capacità di valutazione diagnostica ai fini dell’indicazione e gestione della trombolisi secondo indicazioni fornite dal centro “hub”.

La rete per l’ictus necessita di supporto tecnologico in ambito radiodiagnostico per la diagnosi puntuale delle condizioni anatomiche sottese all’evento e di una appropriata tecnologia per la trasmissione delle immagini, che deve rispondere a standard specifici.
Il Coordinamento Regionale della Rete di Emergenza e delle patologie tempo dipendenti valida i percorsi clinici e formula gli indicatori di qualità organizzativa e di processo sulla base dei criteri previsti dalle linee guida e dalla normativa provvedendo alla rilevazione dell’attività della rete mediante report periodici soggetti ad audit.