Tutti i traumi con criteri di triage indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al centro trauma in relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità di eventuali alte specialità al fine di rispettare il più possibile il principio di centralizzazione primaria, cioè del trasporto immediato al luogo di cura definitiva.
In caso di impossibilità al controllo e al trattamento in sede extraospedaliera dell’instabilità respiratoria o circolatoria da parte del personale sanitario, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesioni, al più vicino centro trauma per la stabilizzazione iniziale per poi essere trasferito, se necessario, alla struttura di livello superiore, una volta ottenuto il controllo della funzione cardio, avvalendosi di tecnologie per la trasmissione di immagini e dati.
Si individua:
a) Centro trauma di Zona (CTZ): individuato presso Il DEA di I livello (Plesso Ospedaliero di Campobasso) che garantisce H24 il trattamento in modo definitivo di tutte le lesioni tranne quelle connesse con tutte o alcune alte specialità.
b) Presidi di Pronto Soccorso per Traumi (PST) (Plessi Ospedalieri di Isernia e Termoli): sono dotati di Pronto Soccorso generale e garantiscono il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con instabilità cardio-respiratoria prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore.
c) Centri Traumi di alta Specializzazione (CTS): afferenti in genere a DEA di II livello con Trauma Team del Dipartimento di Emergenza dedicato alla gestione del Trauma maggiore, in grado di accogliere pazienti con problematiche polidistrettuali o che necessitino di alte specialità. Tali centri identificano e trattano 24 ore su 24, in modo definitivo, qualsiasi tipo di lesione mono o poli-distrettuale e garantiscono le cure intensive necessarie. Devono essere individuati in sede extra regionale con accordi di confine.
La programmazione regionale della rete per il trauma è contenuta nel DCA n. 47 del 28/8/2017 che ha approvato il “Documento di programmazione della rete ospedaliera, e delle reti dell’emergenza e delle reti tempo-dipendenti” , a cui si fa riferimento nello specifico PDTA approvato con Deliberazione del Direttore Generale n. N. 1032 DEL 29/09/2017, avente per oggetto POS 2015-18 – PROGRAMMA 11 “RIEQUILIBRIO OSPEDALE-TERRITORIO” – INTERVENTO 11.2 RETE DELL’EMERGENZA E DELLE RETI TEMPO DIPENDENTI, AZIONE 11.2.3 – RETE TRAUMA, ADEMPIMENTI: INDICATORE: DEFINIZIONE DELLE CONDIZIONI DI CENTRALIZZAZIONE PRIMARIA E SECONDARIA – BACK TRASPORT, TRASFERIMENTO VERSO STRUTTURE ACCREDITATE REGIONALI O PUBBLICHE EXTRAREGIONALI – DIFINIZIONE DEI PDTA INTRA OSPEDALIERI DALLO SCENARIO ALLA DIMISSIONE CON DEFINIZIONE DI STRATEGIE ALTERNATIVE – APPROVAZIONE”.

 

 

LA RETE TRAUMI IN MOLISE
PROFILI ORGANIZZATIVI

Il trauma maggiore fa parte delle patologie ad alta complessità, i cui esiti in termini di mortalità e di disabilità dipendono fortemente dai fattori tempo e qualità degli interventi assistenziali messi in atto nel percorso dalla fase pre-ospedaliera, all’ospedale, fino alla riabilitazione.
Il modello di riferimento utilizzato per la definizione del PDTA TRAUMA MAGGIORE NEL PAZIENTE ADULTO in Molise rappresentato dal SISTEMA INTEGRATO DI ASSISTENZA PER IL TRAUMA MAGGIORE (SIAT), documento prodotto dal Consiglio Superiore di Sanità, su indicazione del Ministero della Salute. Secondo il modello SIAT tutti i traumi con criteri di triage indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al Centro Hub in relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità di eventuali alte specialità, al fine di rispettare il più possibile il principio di Centralizzazione primaria, cioè del trasporto immediato al luogo di cura definitiva. In caso di impossibilità di controllo e di trattamento in sede extra-ospedaliera dell’instabilità respiratoria e/o cardio-circolatoria, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesioni, al più vicino ospedale inserito nella rete per poi essere trasferito se necessario alla struttura di livello superiore (Centro Hub), una volta ottenuto il controllo delle funzioni vitali (Centralizzazione secondaria).
Il PDTA TRAUMA MAGGIORE NEL PAZIENTE ADULTO in Molise è stato elaborato inoltre sulle indicazioni del Programma operativo Straordinario 2015/18, approvato con l’accordo Stato- Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano (Rep. Atti n. 155/CSR del 3/8/2016 e recepito con DCA n.52 del 12/9/2016.

 

L’APPLICAZIONE DEL MODELLO IN MOLISE

I presupposti fondamentali per l’Applicazione del Sistema Traumi in Molise sono:
1. Costituzione di un Coordinamento SIAT
2. Introduzione di un Database Regionale per il Trauma
3. Identificazione dell’Ospedale HUB
4. Identificazione degli Ospedali SPOKE
5. Attivazione in tutti i Centri inseriti nella rete di un sistema di teleconsulto per la condivisione immediata di immagini radiologiche, referti, esami di laboratorio etc.
6. Completamento dell’adeguamento strutturale dell’Eliporto del P.O. Cardarelli di Campobasso.
7. Costituzione del Trauma Team funzionale multidisciplinare, presso il CTZ, organizzato secondo quanto previsto dal DM 70/2015, per il mantenimento giornaliero della continuità assistenziale al trauma maggiore. La struttura funzionale svolge questo ruolo per i pazienti ricoverati presso la struttura Hub e di riferimento per i Plessi Ospedalieri spoke.
8. I Plessi Ospedalieri di Isernia e Termoli sede di Pronto Soccorso per i traumi (PST) svolgono un ruolo autonomo per la gestione del trauma e assumono per i traumi maggiori il ruolo di “spoke”;
9. Il Plesso Ospedaliero di Campobasso sede di centro Trauma di Zona (CTZ) assume il ruolo “hub” con conservazione di competenze di chirurgia vascolare, toracica e oculistica;
10. La competenza neurochirurgica nell’ambito della rete trauma è stabilita sulla base dei tempi necessari per raggiungere il centro Hub di competenza in rapporto alla gravità del quadro clinico:

  • a. in caso di pazienti soccorsi in aree che prevedano il raggiungimento del CTZ di Campobasso in tempi superiori a quelli previsti dalle linee guida per il trattamento sono previste convenzioni con centri neurochirurgici extra regionali raggiungibili nei tempi previsti dagli standard nazionali;
  • b. per la gestione deli pazienti con trauma maggiore ed interessamento neurochirurgico presso il CTZ di Campobasso, le condizioni cliniche definiranno o l’indifferibilità del trattamento neurochirurgico che verrà trattato in sede, o la possibilità di collaborazione, tramite accordi interaziendali tra Centro Hub e IRCCSS Neuromed e/o Centri Traumi di alta Specializzazione (CTS) extraregionali, secondo protocolli in continuità di soccorso;
  • c. la gestione ed il trattamento delle emergenze neurochirurgiche indifferibili (i.e. posizionamento sistemi di monitoraggio PIC, posizionamento di catetere ventricolare per idrocefalo acuto, evacuazione ematoma epidurale, sottodurale o intraparenchimale acuto, craniectomia decompressiva), e la gestione di pazienti che richiedano trattamenti neurochirurgici di maggiore complessità intrasportabili, sono affidate al personale neurochirurgico del Trauma Team funzionale del CTZ in servizio c/o l’Ospedale Cardarelli di Campobasso con la collaborazione della Neurochirurgia della IRCCSS Neuromed, regolamentata da uno specifico protocollo d’intesa. La collaborazione presso la sede del CTZ avrà una durata connessa al raggiungimento dello standard di dotazione organica finalizzato a rendere disponibile h24 la competenza di neurochirurgia per i trami maggiori nel plesso ospedaliero di Campobasso;
  • d. per il trattamento dei pazienti trasportabili che richiedano interventi neurochirurgici di maggiore complessità (rispetto a quelli sopramenzionati) e per i quali comunque il trattamento chirurgico sia differibile, potrà essere predisposto trasferimento c/o IRCCS Neuromed o presso altra struttura extra regione dotata di UO di Neurochirurgia, a seconda della disponibilità di posti letto, dalla complessità del quadro clinico e delle modalità di trasferimento possibili, in relazione alle condizioni di viabilità, meteo, etc.

11. Protocollo d’intesa fra Regione, ASReM e Fondazione GPII per l’adozione di Linee Guida ufficiali al fine di garantire h 24/24 le urgenze traumatologiche del Cuore e dei Grossi Vasi.
12. Attivazione di Radiologia Interventista presso il PO di Campobasso.
13. Per le discipline non presenti presso i Plessi ospedalieri regionali sono previste convenzioni presso strutture extraregionali (Centro Grandi Ustionati, Rianimazione Pediatrica, Chirurgia della mano, Chirurgia maxillo-facciale…).
14. Attivazione della funzione di Bed Management quale sistema di governo dei posti letto, la cui disponibilità sia acquisibile in tempo reale, al fine di assicurare la massima dinamicità organizzativa alla Rete Trauma ed una gestione appropriata ed efficace degli accessi, con particolare riferimento ai Pronto Soccorso ed alle Terapie Intensive e semi intensive. Tale funzione è affidata al SET 118, con la possibilità di utilizzare anche il personale dirigente sanitario convenzionato con il sistema dell’emergenza territoriale, sotto la direzione del responsabile del 118.
15. Regolamentazione e adozione di normativa ufficiale per i Trasferimenti Secondari.
16. Per ogni area sono previsti accordi con la struttura Riabilitativa di riferimento per garantire l’accesso precoce alla Fase Riabilitativa nell’ambito di percorsi diagnostico terapeutici preferenziali per i pazienti con trauma.
17. L’Ospedale di area disagiata Caracciolo di Agnone, sede di Pronto Soccorso, è in collegamento tramite il servizio di telemedicina con il Pronto Soccorso del Plesso Ospedaliero di Isernia, da cui dipende funzionalmente per la gestione dei pazienti traumatizzati che vi si i rivolgano autonomamente.

 

COORDINAMENTO SIAT

La funzione di coordinamento del SIAT regionale, a cui è affidato il compito di validare i percorsi clinici, individuare indicatori di qualità organizzativa e di processo sulla base dei criteri previsti dalle linee guida e dalla normativa e provvedere alla rilevazione delle attività della rete mediante report periodici soggetti ad audit, è demandata al Comitato Tecnico composto da:
Direttore Sanitario Aziendale ASReM,
▪ Direttore Sanitario IRCCSS Neuromed per la competenza neurochirurgica, o suo delegato,
▪ Direttore Sanitario IRCCSS “ Fondazione Giovanni Paolo II”, per la competenza di Chirurgia dei grossi vasi, o suo delegato,
▪ Direttore del Dipartimento Emergenza SET 118,
▪ Direttori Sanitari dei P.O. inseriti in Rete (Campobasso, Isernia e Termoli),
▪ Direttori di UOC di MCAU dei P.O. inseriti in Rete.
▪ Direttori delle UOC di Rianimazione dei P.O. inseriti in Rete
Il Comitato di coordinamento del SIAT regionale svolge, in particolare, le seguenti funzioni:
▪ Redazione, aggiornamento periodico e verifica dei protocolli di intervento, dalla diagnosi di trauma grave alla centralizzazione del paziente per la cura definitiva nei nodi della rete, inclusi i vari servizi ad essa funzionalmente connessi;
▪ definizione e verifica dei processi di integrazione fra118 ed i nodi della rete ospedaliera;
▪ definizione del piano formativo;
▪ definizione di indicatori e standard della qualità dell’assistenza al grave traumatizzato;
▪ verifica e controllo di qualità dei processi assistenziali, sviluppo di azioni di miglioramento della qualità, inclusa la promozione di strumenti dedicati quale il Registro Regionale Traumi;
▪ promozione di iniziative volte alla prevenzione (educazione sanitaria, didattica, ricerca ecc.).

 

DATABASE REGIONALE dei TRAUMI MAGGIORI (MoLink)

Il database clinico sui traumi gravi della Regione Molise, sviluppato sulla base di un tracciato record alla cui stesura dovranno collaborare i rappresentanti del Coordinamento SIAT, ha due obiettivi:
▪ monitorare il percorso e l’esito dei pazienti con trauma grave;
▪ valutare la funzionalità e l’efficacia del Sistema regionale Integrato di Assistenza ai Traumi (SIAT).
I pazienti inclusi nella rilevazione presenteranno almeno una delle seguenti caratteristiche:
▪ Injury Severity Score > 15
▪ ricovero in Terapia Intensiva
▪ decesso in Pronto Soccorso.
Il database consente di identificare i pazienti con trauma grave trattati in ospedali della rete Hub & Spoke regionale e di ricostruire, attraverso il linkage con i flussi informativi regionali, i percorsi clinici e gli esiti dei pazienti. A partire da questi dati si possono attivare programmi di ricerca mirati e produrre conoscenze sull’efficacia clinica, sulle implicazioni organizzative ed economiche e sulle necessità formative dei professionisti coinvolti. Tali conoscenze sono necessarie per il governo della rete e per investire sul terreno dell’innovazione tecnologica e organizzativa.

 

RETE HUB & SPOKE

La Rete per il Trauma è rappresentata secondo il classico schema HUB & SPOKE. La rete è quindi costituita da un nodo centrale che è il Centro HUB per il Trauma e dai raggi periferici rappresentati dagli Ospedali sede di Pronto Soccorso per il Trauma e dotati delle specialità necessarie alla prima stabilizzazione del Trauma Maggiore. Il Principio della Rete prevede la Centralizzazione Primaria dal Territorio, o Secondaria dai Centri SPOKE, del Trauma Maggiore presso l’Ospedale HUB. Il Centro HUB del Molise è sede di coordinamento interdisciplinare per tutte le attività connesse alla gestione dei traumatizzati maggiori, a garanzia della continuità del percorso clinico-assistenziale.
Gli obiettivi del Centro HUB sono:
▪ presa in carico dei traumatizzati maggiori;
▪ gestione dei rapporti con il SET 118 e con gli altri nodi della rete;
▪ organizzazione del percorso clinico integrato per la gestione dei traumatizzati maggiori all’interno dell’ospedale;
▪ coordinamento degli interventi fra le varie Unità Operative coinvolte nel trattamento del paziente;
▪ definizione del piano formativo nel contesto ospedaliero;
▪ verifica e controllo del rispetto degli standard nelle diverse fasi del processo assistenziale;
▪ inserimento dati nel Registro Regionale Traumi.

 

CENTRO HUB

Il CENTRO HUB di riferimento per il TRAUMA è l’Ospedale Cardarelli di Campobasso. Il Centro HUB assicura h 24/24 le risorse necessarie per identificare e trattare in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione e fornisce cure intensive ai traumatizzati maggiori con lesioni mono o poli-distrettuali. Deve essere dotato di un Trauma Team funzionale multidisciplinare organizzato secondo quanto previsto dal DM 70/2015, per il mantenimento giornaliero della continuità assistenziale al trauma maggiore. La struttura funzionale svolge questo ruolo per i pazienti ricoverati presso la struttura Hub e di riferimento per i Plessi Ospedalieri spoke. E’ necessario pertanto identificare un gruppo di specialisti referenti che costituisca il Trauma Group (TG), mentre deve essere sempre presente, nell’ambito delle 24 ore, un Trauma Team (TT), composto dagli specialisti di turno per l’urgenza, inseriti nel piano di allertamento che si occuperà direttamente del politraumatizzato non appena ne avrà avuta la comunicazione da parte del sistema 118 o del PS. Deve essere garantita la disponibilità di un posto in Terapia Intensiva per ogni trauma maggiore.

 

GESTIONE DEL TRAUMA MAGGIORE

Il politrauma rappresenta per definizione un complesso quadro clinico caratterizzato da lesioni evolutive e potenzialmente letali in relazione al danno primario ed al danno secondario che risulta strettamente correlato al percorso diagnostico terapeutico, ai tempi, alle decisioni ed alle risorse disponibili. Il tempo critico intercorso tra il ricovero, le manovre rianimatorie, l’esecuzione di indagini radiologiche, ecografiche di base ed avanzate (MSCT), i primi risultati di laboratorio e la disponibilità di emocomponenti, non dovrebbe superare i 30/60 minuti, mentre una eventuale craniotomia, laparotomia o toracotomia emergente dovrebbe avvenire entro 60/90 minuti ed entro 120 minuti la stabilizzazione urgente di fratture di ossa lunghe.
Nel già citata Deliberazione del Direttore Generale n. 1032 DEL 29/09/2017 sono definiti i percorsi assistenziali delle tre fasi di assistenza al Trauma Maggiore:
1. fase extra-ospedaliera,
2. fase intra-ospedaliera,
3. fase riabilitativa.