In ASReM l’offerta di assistenza sanitaria e socio-sanitaria per disabili è attualmente articolata in:

  • attività di riabilitazione intensiva, estensiva e di mantenimento per disabilità complesse in regime residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare;
  • attività residenziale in “Residenze Sanitarie Assistenziali per disabili non autosufficienti/Centri Diurni Integrati”, che erogano prestazioni di lungo-assistenza e di mantenimento;
  • cure domiciliari;
  • assistenza domiciliare integrata/ADI.

Il Piano di Indirizzo per la riabilitazione, approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano in data 10.02.2011, indica, infatti, la necessità di realizzare un uniforme modello organizzativo centrato sui bisogni di salute della persona, idoneo a garantire in maniera coordinata la presa in carico riabilitativa precoce e la continuità della stessa nei vari setting di cura, ospedalieri e territoriali.

La presa in carico riabilitativa coincide con il diritto dell’individuo a ricevere una valutazione diagnostico-prognostica al fine di individuare il percorso riabilitativo più idoneo ed efficiente e gli interventi più appropriati sulla base di un progetto riabilitativo individuale che tiene conto della valutazione clinica, della prognosi funzionale, del margine di modificabilità del quadro di menomazione e disabilità, del grado di stabilità clinica del paziente e della sua possibile partecipazione al programma.

Il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) rappresenta il primo strumento di continuità della presa in carico riabilitativa e di interventi integrati tra i vari setting di cura, ospedalieri e territoriali. La dimissione del paziente dall’ospedale rappresenta una fase determinante per la continuità della presa in carico riabilitativa attivata precocemente in fase acuta: essa deve garantire la realizzazione di un’attenta valutazione del bisogno riabilitativo e/o clinico-assistenziale della persona e delle operazioni necessarie, anche dal punto di vista gestionale, organizzativo e informativo, per un appropriato trasferimento verso un altro setting di cura o al domicilio. A tal fine risulta indispensabile il raccordo tempestivo con il distretto di residenza del paziente al fine di consentire la presa in carico territoriale già in fase di ricovero ospedaliero.

L’Unità di Valutazione Multidimensionale ad indirizzo riabilitativo rappresenta l’equipe multidisciplinare responsabile dell’identificazione e della quantificazione dei bisogni riabilitativi per la definizione del percorso più appropriato. ASReM è pertanto impegnata a sviluppare e garantire il percorso riabilitativo integrato, realizzando l’integrazione funzionale tra i presidi per acuti e quelli di riabilitazione. Il mezzo per realizzare tale integrazione è rappresentata dall’Unità di Valutazione Multidimensionale ad indirizzo riabilitativo, funzione propria dell’Azienda con il compito di valutare il singolo bisogno individuale e l’insieme dei bisogni (bisogno globale) delle persone afferenti al Distretto Sociosanitario cui appartiene.
La particolare attenzione, peraltro, del Piano Nazionale ha determinato un aumento, presso le strutture ospedaliere, di posti letto destinati alla lungodegenza e alla riabilitazione. E’ evidente che tali strutture si collegano, funzionalmente, all’assistenza ospedaliera, per completare un percorso che porti il cittadino a ricevere, in maniera corretta e continua, anche quella parte di assistenza connessa con il suo recupero; tuttavia, ciò è il segno dell’attenzione che viene dedicata alla terza fase dell’assistenza, rimasta, molto spesso, in balia di elementi “esterni”, con dubbi risultati.

L’attività di riabilitazione funzionale, in regime residenziale e semiresidenziale, la riqualificazione di spazi per RSA per disabili, per anziani e demenze, il riordino delle strutture psichiatriche residenziali e le altre strutture per comunità di disabili, saranno oggetto di adeguamento agli standard individuati dalla Regione Molise, anche tenendo conto di spazi e strutture pubbliche dismesse o poco utilizzate.

 

L’ AREA DELLA NON – AUTOSUFFICIENZA
L’approccio integrato risponde alla complessità dei problemi di salute ed ha inizio fin dal momento della programmazione congiunta. Quest’ultima costituisce, di fatto, il momento fondamentale per la definizione di strategie e priorità d’intervento in relazione a bisogni presenti sul territorio e ai quali il sistema di offerta dei servizi sanitari e socio-sanitari deve dare risposta. L’orientamento nazionale nel definire i percorsi di riqualificazione delle prestazioni erogate in regime di integrazione sociosanitaria è di favorire la domiciliarità e la semiresidenzialità, in un’ottica di valorizzazione e sostegno della risorse familiari e della rete di relazioni sociali attivabili sul territorio.
La programmazione strategica di questi interventi deve orientare la scelta futura a prevedere interventi che rispondano a questa filosofia della deospedalizzazione e della riduzione della residenzialità e a individuare soluzioni modulari e per la presa in carico dei soggetti fragili. In tale contesto è qualificante, nonché imprescindibile, la programmazione intersettoriale, poiché il sistema di offerta nell’ambito dell’integrazione socio-sanitaria è duplice, e la dicotomia dell’approccio settoriale al problema è superato dalla condivisione di obiettivi e priorità d’intervento sociale e al tempo stesso sanitario, in relazione ai quali destinare le risorse disponibili in capo a ciascun comparto.
Pertanto tra le priorità specifiche del distretto socio-sanitario, in merito alla programmazione degli interventi e alla garanzia della continuità assistenziale, si ribadiscono in particolare:

  1. la priorità assistenziale della presa in carico globale, di cittadini in situazione di “non autosufficienza” (anziani e disabili);
  2. la riqualificazione del sistema di offerta dei servizi anche attraverso la riconversione di struttura dal sistema sanitario al sistema socio-sanitario nell’ottica dell’appropriatezza e del contenimento della spesa;
  3. il potenziamento dell’unità di valutazione multidimensionale;
  4. la individuazione dei centri di responsabilità e di costo a livello distrettuale (budget);
  5. la implementazione di sistemi integrati di verifiche e monitoraggio delle prestazioni.

La Struttura ha la funzione di:

  • omogeneizzare a livello aziendali i percorsi e le modalità di presa in carico del paziente nell’area della riabilitazione e della residenzialità;
  • uniformate i modelli ed i percorsi per l’accesso alle prestazioni di protesica;
  • valutazione dell’appropriatezza dei percorsi;
  • indirizzo tecnico e controllo sulle UU.OO. distrettuali eroganti prestazioni di attività ambulatoriale riabilitativa, residenziale e semiresidenziale (riabilitazione ex art. 26, RSA, centri diurni);
  • attività di controllo sui centri accreditati, sia per gli aspetti del mantenimento dei requisiti di accreditamento, dell’appropriatezza delle prestazioni che del controllo degli aspetti contrattuali e del budget assegnato alla singola struttura.

Regolamento per l’accesso alle prestazioni sanitarie

Modulistica per l’accesso alle prestazioni riabilitative

Modulo B richiesta MMG e UOC ospedaliere     per prestazioni residenziali

Modulo C scheda di valutazione     per prestazioni ambulatoriali, domiciliari e semiresidenziali

elenco strutture regionali pubbliche e private accreditate per prestazioni riabilitative e sociosanitarie

Contatti: Riabilitazione e Assistenza centri residenziali e semiresidenziali – UOC